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市醫保局信息手段提升基金監管質效

來源：聊城日報　　2024-08-22 09:47:31

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　　本報訊（記者林晨）記者8月14日從市醫保局了解到，今年來，市醫保局積極創新監管理念，持續強化數據賦能，推進監管關口前移，探索運用信息技術提升基金監管質效。

　　該局加快推進應用醫保智能監控系統，在全省統一的23類審核規則基礎上，積極做好醫保智能審核知識庫、規則庫的更新和本地化應用，建立了事前提醒、事中審核、事后監管緊密銜接的全流程、全鏈條基金安全防控體系。積極推動一級及以上定點醫療機構對接醫保智能監管系統，部署應用事前提醒功能，持續推進系統升級和規則優化，在申報費用前對醫保基金結算清單進行智能預審、自查，提醒醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，將不合規費用攔截在發生之初，避免和減少違規費用上傳。

　　醫保經辦機構持續強化事中智能審核，全量審核定點醫藥機構申報的費用，加強線上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全流程審核管理，健全智能審核和監控提示疑點問題的核查處理機制，以及違規資金拒付和追回流程，確保違法違規問題得到有效處理，減少醫保基金的違規支付結算。我市還成功爭取醫保反欺詐大數據應用監管國家級試點，積極推進建設大數據模型進行篩查分析，精準鎖定欺詐騙保問題線索。目前，已經發現了部分輕癥住院等違法違規線索，并按工作流程進行核查。

編輯：李明
審核：劉　飛

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