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同樣都是住院,為什么醫保報銷不一樣?

來源:聊城新聞網  2024-04-26 14:39:16
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  和臨床的病友因為同一種病住院,治療方案、用藥也都基本一樣,為何醫保報銷后,自負的費用卻不一樣?

  為什么因為同一種病,一年內兩次住院,醫保報銷比例也不一樣?

  這是一些群眾在出院后的疑問。聊城市醫保局待遇保障科工作人員介紹,影響醫保報銷比例的因素很多,如報銷比例、醫院等級、起付線、參保類型、是否在職等。簡單來說,目前基本醫保分為職工醫保、城鄉居民醫保,這兩個險種在參保、籌資上有很大差距,因此報銷待遇上也存在差距,即在同一定點醫療機構,職工醫保報銷比例要高一些。就醫醫院不同,報銷比例不同,即同一身份的參保人在不同等級的定點醫療機構產生的醫療費用,有所差異,通常是基層醫院報銷比例>二級醫院>三級醫院。參保地不同,報銷費用不同,如聊城居民到濟南就醫,屬于異地就醫,報銷比例與濟南居民就可能不同。此外,有些情況,如工傷、車禍等導致的醫療費用,也不納入基本醫保支付范圍。

  那么,我市參保居民、職工住院報銷待遇如何?

  居民醫保住院待遇

  1.起付標準。一個保險年度內,首次住院醫療費用起付標準分別為:一級醫院200元(政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心起付標準為100元)、二級醫院500元、三級醫院900元。一個醫療年度內第二次住院的,起付標準減半;第三次住院的,不再設起付標準。

  2.報銷比例。起付標準以上符合基本醫療保險政策規定的住院醫療費用,一級醫院報銷比例為80%(政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心報銷比例為90%);二級醫院報銷比例為75%;三級醫院報銷比例為60%。

  3.支付限額。住院及門診慢特病醫療費累計年度最高支付限額為15萬元。

  職工醫保住院待遇

  1.起付標準。一個保險年度內,首次住院醫療費用起付標準分別為:一級醫院200元、二級醫院500元、三級醫院800元。一個醫療年度內第二次住院的,起付標準減半。第三次住院的,不再設起付標準。

  2.報銷比例。起付標準以上符合基本醫療保險政策規定的住院醫療費用。報銷比例為:在職職工一級醫院90%、二級醫院88%、三級醫院85%;退休職工分別提高5個百分點。

  3.支付限額。在一個自然年度內,城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為20萬元。職工大額醫療費用補助最高支付限額為40萬元,報銷比例為90%。基本醫療保險統籌基金和大額醫療費用補助資金最高支付限額累計為60萬元,累計支付限額以上部分,由醫保、個人各承擔80%、20%,上不封頂。(鞠圣嬌)

編輯:李明
校對:蘇永樂
審核:劉 飛
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